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欢迎光临 詠恩儿童牙科

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家庭住址 (如果与孩子不同)

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牙科保险资料

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授权18岁以上的保姆/祖父母/非父母/非家庭成员带我的孩子接受治疗：

如果父母/法定监护人无法带孩子接受治疗，我，
，的
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  • 母亲
  • 父亲
  • 法定监护人
，授权下列成人陪伴我儿童，并同意所有治疗，包括但不限于检查，清洁，X射线，填充物，牙髓治疗，牙冠，畸正治疗。对papoose /医疗固定的同意以及氧化亚氮，应由法定监护人签字或口头同意。授权将一直有效，直到法定监护人给出终止通知。
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医疗历史问卷

儿童姓名:

法定监护人姓名（父母）:

出生日期:

性别:

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对于以下问题，请√是或否。您的答案仅供我们记录，并将予以保密。

  • 您的孩子身体健康吗？
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  • 过去一年内，他们的健康状况是否有任何变化？
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  • 他们曾经住院或做过手术吗？
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  • 他们是否服用任何药物，包括非处方药？
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  • 他们的免疫接种是最新的吗？
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  • 您的孩子是否对药物或食物有过敏反应？
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  • 您孩子如果有以下任何一项, 请勾選出。
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如有以上未列出的任何其他医疗问题，请描述

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牙科历史问卷调查

患者姓名:

出生日期:

  • 你认为你的孩子是(请选其中一项，打√）:
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  • 您的孩子是否用奶嘴睡觉？
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  • 如果目前仍是奶瓶喂养，喂食什么？
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  • 你的孩子每天大约吃几次零食？
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  • 你的孩子看过牙医了吗？
    必填项

    and
  • 您的孩子是否有过牙科护理后的不良反应？
    必填项

  • 谁刷你孩子的牙齿？

    必填项

  • 你的孩子每天刷牙多少次？

    必填项
  • 你的孩子经常用牙线吗？
    必填项
  • 你孩子的牙齿或牙龈有没有受过伤？
    必填项
  • 您的孩子的下颚是否会产生噪音及与声音有关？
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  • 您的孩子是否吮吸手指，拇指或奶嘴？
    必填项
  • 你的孩子是否磨牙？
    必填项
  • 睡觉时，您的孩子是否用口呼吸并打鼾？
    必填项
  • 您的孩子是否有任何嘴唇﹑下巴或是脸部受伤？
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  • 是否有遗漏或多余牙齿的家族史？
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  • 您的孩子如果有以下任何问题，请打√: :

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氟化物历史

  • 你家的供水是否含氟？
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  • 您的孩子是否使用含氟牙膏？
    必填项
  • 您是否给孩子任何其他类型的氟化物，如冲洗液或维生素？
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诊所规则

预约与到达

请带孩子在预约时间5分钟之前到达。如果您无法在预约时间到达，请至少在48小时之前通知我们。如有必要，我们很乐意为您重新安排预约。我们将保留因无合理理由而错过预约而收费的权利。

如果3次未依預約時間出現，且無正當理由，診所將保留再次預約看診的權力。

付款规定

在提供服务时付款。

如果牙科保险被拒绝，任何剩余的余额由患者负责承担。

对于 out of network的患者或没有牙科保险的患者，我们要求当天全额付款。

支付方式

我们只接受现金。

照片和视频

在拍摄任何照片/录像之前，请及时通知我们，以便工作人员未经同意不会出现在任何录音/照片中。对我们来说，确保患者的隐私是非常重要的。

请勿在过程中记录或拍照。

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兒童病人行为管理同意书

我们的诊所尽可能为每个孩子提供所有的专业护理，然而最重要的是你的孩子及家长，要养成良好的牙齿保健习惯，为孩子的一生保持健康的，积极的护牙态度。


我们将尽量通过温暖、友善、说服、幽默、温柔、善良和理解的途径获得儿童患者的配合。根据美国儿童牙科学会（AAPD）的指南，下面提到的行为管理方式被认为是必要的。儿科牙医使用这些行为管理技巧来获得儿童患者的合作，以消除其破坏性行为或由于不可控制的行为而对自己造成伤害。这些技巧绝不是一种惩罚形式 ，而是在必要时以最安全的方式完成牙科手术。


请仔细阅读以下内容，如有任何不理解的地方，请即时询问，确认您已了解我们使用的技巧。


儿童行为管理技巧

  1. 告知-演示-操作：牙医或助理先使用简单的词语向孩子解释要做什么，之后通过器械或牙医的手指向孩子演示将要做什么，然后再如所描述的那样在孩子的口中执行该过程。
  2. 鼓励：给孩子语言或动作的奖励，包括鼓励，夸奖，拍拍，拥抱或奖品。
  3. 语音控制：适当控制或调整音量，音调与速度，以影响和引导儿童患者的行为。
  4. 分心：有时需要将儿童患者的注意力，分散到正在为他/她治疗之外的其他事情上。
  5. 口腔道具/橡皮坝：我们称之为口腔支撑或“牙枕”，是用于帮助孩子在手术过程中保持嘴巴张开（填充等），这可以让他/她放松而不用有意识地保持他/她的嘴一直张开。橡皮坝是用于隔离需要治疗的牙齿，并防止任何碎屑被吞下。
  6. 牙医的固定: 通过轻轻按住孩子的手或上半身来控制孩子的运动，使孩子的头部稳定在牙医的手臂和身体之间。
  7. 助手/ Papoose board的固定：用 Papoose board或 助手握住孩子的手，稳定孩子的头部，或控制孩子的腿部来控 制孩子的行动。
  8. 放松气体：氧化亚氮和氧气（笑气）能使儿童放松并减轻他/她的疼痛感，让孩子可以更长时间坐在治疗椅上，在孩子没有某些痛苦的情况下进行牙科治疗。使用过程孩子不会“入睡”，也不会失去意识，只是放松。

确认瞭解上述信息

  1. 以上的儿童牙科管理技巧我已经得到解释了。
  2. 我很清楚并且理解上述技巧都不会以任何方式用作惩罚，这些是儿童牙科界的标准护理，仅在必要时才用于提供最佳的牙科护理。
  3. 经鼓励，我所提出的有关以上患者管理技巧的所有问题，都得到了满意的答复。
  4. 我确认我已阅读并理解此同意书。
  5. 我确认我没有被迫签署此同意书。
  6. 我在此授权牙医或牙科助理，在需要时使用必要的患者管理技巧，以协助为我的孩子提供所需的牙科治疗。
  7. 我知道此同意书在我要求终止之前一直有效。
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兒童病人治療同意书

亲爱的家长或法定监护人：

由于我的孩子（患者姓名）（出生日期） 是未成年人，因此在与 詠恩儿童牙科的医生开始并完成任何牙科服务之前，必须获得父母或法定监护人的签字许可。

特此我授权进行以下的医疗程序，包括但不限于必要的检查，拍摄X光片，清洁牙齿，氟化物治疗，并提供口腔卫生说明。经咨询之后，我特此授权被认为是必要的或可取的任何治疗，麻醉剂，拔牙，并进行此类手术或以其他方式治疗我的孩子。如果需要，我也允许为我的孩子提供紧急护理。一旦发生以下任何风险或并发症，包括但不限于治疗期间疼痛或不适，肿胀，感染，出血，暂时或永久性麻木和过敏反应。

据我所知，在患者牙科治疗过程中，可能会出现意外情况，可能需要采用在患者治疗计划之外的治疗或采用不同的程序，并且在开始进行这些治疗程序之前我将被咨询。

我还知道这种同意将一直有效，直到我选择终止它。

我理解并承担支付所提供服务的费用责任。

我确认所提供信息的真实性。我还授权向需要治疗我孩子的有关人员，以及向支付帐户或信用证明的有关部门，提供孩子的有关治疗信息。

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病人同意书 HIPPA

为遵守纽约州1996年订立之健康保险流通和责任法的新规定，本诊所职员有责任让阁下了解此法案所给予病人的某些权利，以及医护人员对医疗资料所做的保密和维护守则。在医疗资料保密守则中，说明了阁下以病人的身份在法律上应有的权益。在您签署此同意书之前，您必须清楚明白其中内容。而该守则的内容，日后有可能会作出更改，届时欢迎阁下向诊所职 员查询或索取最新的医疗资料保密守则副本。

在医疗程序上，申请医疗费用和执行健康照顾方面，阁下可以限制本诊所如何运用或向外透露您的医疗资料。若阁下欲取消此同意书，必须以书面方式并亲笔签名通知本诊所。但是， 此举并不影响本诊所在取消同意书之前的承诺。

病人请清楚明白以下几点 ：

  • 因为医疗程序上的需要，病人的医疗资料将会被用作收取医疗费用和执行健康照顾等用途。

  • 本诊所备有一份医疗保密守则，提供病人参阅。

  • 本诊所有权更改该医疗保密守则。

  • 病人有权限制本诊所如何运用或 向外透露医疗资料 ，而本诊所的医护人员并非必须认同病人所提出的限制。

  • 如需终止此同意书，病人可以随时以书面方式，并亲自签名通知本诊所。本诊所在接获通知后，同意书将即时停止生效。

  • 本诊所可以要求病人签署此同意书之后才开始为病人进行医疗程序。

同意书签署人姓名 :
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授权和同意

我，是（患者姓名）的父母、法定监护人或个人代表，并且现在没有法院命令禁止我签署此同意书。作为这个孩子的父母，法定监护人或个人代表，我确认我所提供的信息是完整的和正确的，据我所知，我有责任告知牙医我孩子的医疗状况有任何变化。我理解，在牙科治疗期间，歪曲或隐瞒医疗/牙科信息可能对我的孩子有害。

我特此授权牙科工作人员进行口腔检查（包括任何必要的X光片和拍片），并在解释后，对上述儿童进行任何和所有治疗。我同意这样的方法，药物/麻醉剂，以及医生可能指明并认为与我孩子的牙科护理相关的代理，无论在治疗时我是否在场。

我授权我的保险公司向Shining Dental PLLC支付所有保险福利，我还授权代表我或我的家属使用此签名，所有付款及copay都在提供服务付清。

我在此授权Shining Dental PLLC向第三方付款人或其他健康从业者发布任何信息，包括在牙科护理期间向我的孩子提供的任何治疗或检查的诊断和记录。

该同意应保持完整有效，直至以书面形式取消。

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若已确定完成阅读并理解及同意本表单中所有规则、通知及同意书，请于下方栏位签名再按送出，感谢您的填写。

父母、法定监护人或个人代表的签名:

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